Д-р Александър Носиков е кардиолог в Диагностично - консултативен център към Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Младост. Завършва образованието си в България през 2002г. и работи почти десет години във Великобритания. Автор е на голям брой научни публикации, като е цитиран над 60 пъти, а освен това е и активен презентатор в най-големите европейски конгреси.
Д-р Носиков, кои са основните рисковите фактори, които определят сърдечно-съдовия (СС) риск и как да ги редуцираме? Възможно ли е само чрез промяна в начина на живот да се редуцира и СС риск?
Най-важните модифицируеми рискови фактори са тютюнопушенето, артериалната хипертония и високият LDL. Жените особено тези, които не са с ранна менопауаза, са първоначално по-малко засегнати от сърдечно-съдови заболявания (ССЗ), но тъй като живеят по-дълго от мъжете – впоследствие наваксват. Полът (мъжкият е рисков), миналите години тютюношушене, наследствената обремененост по отношение на инфаркти/инсулти и възрастта не подлежат на модификация. Най-просто казазно рискът е най-висок при възрастен мъж, дългогодишен пушач, хипертоник, с висок LDL и наследствена обремененост за ССЗ. Захарният диабет също е много сериозен фактор, увеличаващ риска от ССЗ, който по правило не може да бъде премахнат, но може да се контролира добре с медикаменти, диета и начин на живот. Промяната в начина на живот (средиземноморска диета + отказ от тютюнопушене + движение) е ключова част от намаляване на СС риск, но не е достатъчна сам по себе си за рисковите пациенти.
В обобщение, като послание към пациентите – оптималният контрол на АН ги протектира най-вече по отношение на инсулт, а понижаването на LDL и отказът от тютюнопушене – най-вече по-отношение на инфаркт. Когато обаче се предприемат комплексни мерки, т.е. оптимална антихипертензивна терапия + статин + отказ от тютюнопушене + промяна в начина на живот, ефектът е драматичен и се наблюдава драстична редукция в риска и за двете състояния вкупом и то от порядъка на 80-90%.
Колко точни са всъщност изчисленията за кардио-васкуларния риск? Относително понятие ли е той? Как по-лесно могат пациентите да си обяснят това понятие?
В Европа използваме ESC Score таблици, България спада към страните с висок СС риск. По 4 прости показателя – общ холестерол, АН, възраст и тютюнопушене можем да изчислим СС риск за всеки един пациент. Наличието на диабет, наследствена обременност или възпалително заболяване от типа на ревматоиден артрит са допълнителни утежняващи фактори. Младите пациенти, особено тези под 40г. винаги излизат с нисък СС риск в съответните таблици и при тях използваме концепцията за относителен риск спрямо друг индивид на тяхната възраст без съответните рискови фактори.
Следва да се отбележи, че има критерии, по които пациентите се рестратифицират към висок риск независимо от показателите им по таблиците – например при преживян инфаркт/инсулт, имплантиран стент или значима каротидна плака.
Какво препоръчвате на пациенти с висок кардио-васкуларен риск?
Мерките винаги са едни и същи – редукция на LDL (с 30-50% за тези с умерен и >50% за тези с висок и много висок риск, новите таргети са 1.4 mmol/L за LDL, старите – 1.8mmol/L), контрол на АН (<130/80mmHg за пациенти < 65г., които толерират терапия) и ЗД, отказ от тютюнопушене, движение и здравословна диета. Само комбинацията от всички тях може да намали драматично СС риск при високорисковите болни.
Каква е първоначалната терапия при установена хипертония и от какво зависи тя?
Зависи дали пациентът е с лека или не толкова лека хипертония и какъв е неговият СС риск. При пациентите с висок СС риск и дори и лека хипертония или с явна тежка хипертония се започва терапия веднага, като новите виждания са тя да е 2 медикамента в 1 таблетка. Друга нова тенденция е таблетката да е с еднократен прием и да се дава вечер. При пациентите с нисък СС риск и много лека хипертония или горногранично АН може да се изчака и да се фокусираме върху промяната в начина на живот. Без да искам да отчайвам пациентите, но в моята практика, промяната в начина на живот работи трудно – така например ние им препоръчвам отказ от тютюнопушене и редукция на тегло, но след 6 месеца при контролния преглед 90% от пациентите нито са отказали цигарите, нито са отслабнали.
Колко често една хипертония е вторична, а не есенциална? Кога има нужда от изключване на подлежащи причини за хипертензията?
Хипертонията е изключително често заболяване. В България имаме може би > 2млн. хипертоници. По отношение на вторичните хипертонии всичко зависи от дефиницията. Ако използваме общата дефиниция – те са доста редки – около 5% от пациентите. Ако вземем предвид затлъстяването, хипералдостеронизма и сънната апнея като причина за вторична хипертония - са по-чести, но все пак преобладава есенциалната хипертония с категоричен превес пред вторичната.
Дали може да поговорим малко за предсърдното мъждене и каква е неговата най-честа етиология, както и поведението при първоначално установено мъждене? Кои са най-честите усложнения от едно предсърдно мъждене във времето при липса на адекватна терапия?
Най-големият проблем при предсърдното мъждене (ПМ) е тромбоемболизмът. Предсърдията не се съкращават ефективно и в тях се образуват тромби. Тези тромби емболизират най-често в главния мозък и причиняват големи, инвалидизиращи инсулти. Профилактиката е с орални антикоагуланти, като в последните години използваме най-вече 3 нови молекули – директни орални антикоагуланти (dabigatran, rivaroxaban, apixaban). Рисковите фактори за развитие на предсърдно мъждене са най-вече нелекуваната хипертония, ЗД и екцесивния прием на алкохол както и възрастта (>10% от пациентите > 80г. страдат от ПМ). Пациентите със сърдечна недостатъчност са с висок риск от ПМ (20%) и обратното. След като се установи, че даден пациент има предсърдно мъждене, се взима решение дали да се възстанови ритъмът, дали да приема медикаменти за поддържане на ритъма, дали подлежи на аблация, или да остане извън ритъм. Най-важното решение е дали да приема антикоагулант и то не зависи от мерките, предприети по отношение на контрола на ритъма, а от от тромбемболичния риск, който по правило изчисляваме използвайки CHADSVASC2 сбор.
Как се промени работата и живота Ви в периода на пандемията и извънредното положение? Нормализира ли се отново ситуацията при Вас?
Животът ми не се промени по никакъв начин като изключим, че отмениха всички конгреси и ходя навсякъде с маска. Аз продължих да ходя на работа всеки ден, някои седмици съм работил и без почивен ден. За съжаление, много пациенти с проблеми избягваха посещения в болниците, ДКЦ-тата и лекарите като цяло, с цел да избегнат инфектиране с COVID-19. Това доведе до изкючително много запуснати случаи, които ние нормално не виждаме - или поне не струпани за кратък период от време в такова количество. Пациентите се забавят с лечението, от което имат нужда, и ние много по-трудно можем да им помогнем. Много ангиографски лаборатории са с 50% по-малко изработени инфаркти, което съвсем не значи, че инфарктите са намалели – просто пациентите си ги карат на крак вкъщи. Някои болници и звена прекратиха прием и прегледи, а други звена бяха трансформирани в COVID-19 отделения. Това допълнително ни затрудни (особено в София), тъй като загубихме много болнични легла. В същото време пациентите продължават да боледуват от нормалните си заболявания, за много от тях болничният прием беше отложен или затруднен. Следва да се отбележи, че при повечето онкоболни лечението не търпи забавяне и ние в нито един момент не сме прекратявали приема и лечението им. Косвените щети за здравната система бяха много сериозни и тепърва ще подлежат на оценка.